1.        船  名

Name of ship

2.  抵/离港口

Port of arrival/departure

3.  抵/离日期

Date of arrival/departure

4.        船舶国籍

Nationality of ship

5.  驶来港

Port arrived from

6.  证件种类及号码（海员证）

Nature and No. of identity document (seaman’s passport)

7.序号

No.

8.  姓名

Family name, given names

9.  性别

Sex

10.  职务

Rank or rating

11.  国籍

Nationality

12.  出生日期及地点

Date and place of birth